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‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손보험이 과잉 진료 등으로 인해 5년째 막대한 적자를 지속하고 있다.
매년 보험료 인상 등으로 수익도 꾸준히 늘고 있지만, 도덕적 해이에 따른 보험금 지출 증가 폭을 따라잡지 못하는 것으로 분석된다.
금융감독원은 이에 따라 28일 ‘2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획’을 발표하고 ‘4세대 실손’ 출시와 함께 실손보험 손실의 상당수를 차지하는 비급여 항목에 대한 관리를 강화하겠다는 방침을 밝혔다.
금감원에 따르면 작년 말 기준 실손보험의 총 계약 건수는 3496만건(단체보험 제외)으로 전년 대비 1.6%(54만건) 늘었다.
보험사들의 실손보험을 통한 보험료 수익은 지난해 10조5000억원으로, 전년 대비 6.8%(6000억원) 증가했다. 실손보험료 수익은 신규가입과 보험료 인상 등으로 매년 증가 추세다.
하지만 지급보험금과 손해조사비 등을 합친 발생손해액이 11조8000억원으로 전년 대비 7.0%(8000억원) 늘면서 2조원에 가까운 적자를 냈다.
발생손해액이 보험료 수익을 웃도는 경향은 5년째 계속되고 있다. 실손보험은 2016년부터 5년 연속 손실이 발생하고 있는데, 작년 전체 보험사 실손보험 적자는 2조5000억원 수준이었다. 생보사들의 손실 규모는 2019년 1588억원에서 2020년 1314억원으로 274억원 감소했지만, 손보사들의 경우 손실 규모가 2019년 2조3545억원에서 작년 2조3694억원으로 149억원 증가했다.
1~3세대 실손상품에서 모두 손실이 발생하고 있고, 1세대 실손 상품의 손실규모가 1조3000억원으로 가장 컸다. 반면, 1~3세대 실손 대비 자기부담비율이 높은 노후 및 유병력자 실손 상품은 각각 17억원, 997억원의 영업이익을 냈다.
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| 보험사 실손보험 개인실손 합산비율 추이/사진자료=금융감독원 |
이에 따라 보험사의 실제사업비까지 합쳐 계산한 합산비율(발생손해액+실제사업비/보험료수익)은 123.7%로 100%를 훌쩍 넘어섰다.
금융당국과 보험사들은 자기부담비율을 높인 새 실손상품을 내놓고 있다. 금감원은 가장 “최신 상품인 3세대 상품이 자기부담률을 확대했고, 이에 보험 가입자의 도덕적 해이를 억제해 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과를 냈다”고 분석했다. 1·2세대 상품 가입자가 3세대로 전환했더니 지급보험금이 62억원에서 42억원으로 전환 전보다 32.3% 감소했다.
한편, 실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로, 건강보험 가입자의 비급여 비중(45%) 대비 높았다. 비급여 관련 진료는 도수, 백내장치료 등 일부 항목에 집중됐는데, 의원(81%), 병원(78%) 급에서 높았고 상급병원(42%)일수록 감소했다.
실손보험금의 주요 질병 항목은 만성·경증 질병군이 차지했다. 허리디스크(5.5%), 요통(5.2%), 어깨병변(3.5%), 무릎관절증(2.4%) 등 근골격계 질환과 노년백내장(3.8%) 등 안과질환이 많았다.
금감원은 상품구조를 개선하고 비급여 항목에 대한 관리 강화를 추진해나간다는 방침이다. 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 지급심사를 강화하도록 한다. 이를 위해 비급여 진료비 통계를 정비하고 정례적 분석을 실시하고, 과잉 의료비용을 방지하기 위해 보험회사의 내부 통제도 강화할 예정이다
금감원 관계자는 “실손보험 상품구조상 과잉 의료에 대한 통제장치가 부족하고, 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이가 발생하면서 실손보험의 지속 가능성에 우려가 제기되고 있다”며 “실손보험이 제 2의 국민보험으로 지속될 수 있도록 상품구조 개선과 비급여 관리강화를 지속적으로 추진해나가겠다”고 말했다.
박성민 기자 smpark@viva100.com
